Osteoporoza si managementul acesteia, in special, au o importanta majora in ingrijirea dentara a pacientului.

Afectiunea este mai frecventa la femei, calciul din oase fiind pierdut mai ales ca urmare a menopauzei. astfel, oasele devin mai fragile, crescand probabilitatea ca acestea sa se fractureze cu usurinta.

Osteoporoza:

• Cauza importanta de morbiditate si mortalitate
• Fracturi – Costuri crescute pentru asistenta medicala
• Bifosfonatii reduc riscul de fractura cu 50 %
• Alte probleme
• Rata scazuta de diagnosticare
• Neadaptare

Prevenirea osteoporozei cu ajutorul medicamentelor care previn fiziologia normala a oaselor de eliminare a calciului din scheletul osos (turnover osos) a revolutionat procesul de ingrijire si a redus considerabil numarul fracturilor. Aceste medicamente sunt utilizate si pentru a preveni distrugerea oaselor de tumori, de ex.: cancerul de prostata, san si plamani.

Prevenirea osteoporozei

Osteoporoza – Diagnosticare

Fractura de os din cauza osteoporozei

• O fractura osteoporotica actuala sau suferita in trecut
• Aparitia fracturilor minore
• Masa osoasa scazuta in absenta unei fracturi
• Osteoporoza – deficit BMD de 2,5 sau mai mare de deviatii
• standard pana la varsta de adult tanar la populatia caucaziana
• dupa menopauza
• Osteopenie – deficit BMD de 1 – 2,5 deviatii standard pana la varsta de adult tanar

Risc de fractura

Densitate minerala osoasa

Fiecare deviatie standard scade BMD:

• Creste de 2 ori riscul de fractura (Marshall et al, 1996)
• Fracturi osteoporotice, 1:2 femei si 1:3 barbati peste 60 de ani
• Fracturi vertebrale – efectul de cascada
• (#1) risc ca urmare a fracturilor vertebrale – x4
• (#3) risc ca urmare a fracturilor vertebrale – x11

Klotzbuecher et al, 2000

Alti factori de risc

Risc – Fracturi osteoporotice (Nguyen et al, 2004) – include:

• Istoric familial cu fracturi
• Stil de viata sedentar sau inactivitate fizica
• Fumat / consum excesiv de alcool
• Menstruatie instalata tarziu / menopauza timpurie
• Greutate scazuta / anorexie
• Hipertiroidism / niveluri scazute de testosteron – la barbati / corticosteroizi / carenta de Ca++ si vitamina D / terapia GRH

 

Osteoporoza – de ce tratamentul medicamentos oral (pastilele) nu da rezultate…

Atunci cand pacientii se simt bine, de multe ori nu isi mai iau medicamentele…

In mod frecvent, pentru tratarea osteoporozei se prescriu medicamente din clasa Bifosfonati. Acestea reduc rata aparitiei de fracturi cu 50 %. Dar pentru ca aceste medicamente sa aiba efect in varianta de tablete, este necesar sa aiba o rata de administrare de 80%. Aceasta inseamna ca pacientul trebuie sa ia 80% din tablete pentru ca medicamentul sa aiba efect.

In realitate, doar 19 – 40 % dintre pacienti iau medicamente cu administrare zilnica, asa cum le-au fost prescrise, iar procentul creste pana la 31 – 55 % pentru medicamentele cu actiune pe termen lung, cu administrare saptamanala.

Bifosfonatii sunt o AFACERE DE PROPORTII. Intr-o industrie globala de multe miliarde de dolari, poate 80 % dintre pacientii care iau acesti bifosfonati orali nu inregistreaza nicio imbunatatire a starii de sanatate. Aceasta a fost o revelatie socanta. Asadar, Mega Pharmacy a ripostat schimband modul de administrare a medicamentelor, astfel ca acestea sunt administrate sub forma injectabila, pentru a se asigura ca medicamente sunt cu adevarat administrate si pot actiona la nivelul oaselor. Aceasta pare o optiune rationala, dar trebuie sa o analizam mai atent.

De ce sunt bifosfonatii importanti in stomatologie?

Osul mandibulei sau maxilarului sunt de 15 ori mai predispuse turnover-ului (remodelarii) biochimic, comparativ cu alte zone ale scheletului. Aceasta rata crescuta de turnover permite dintilor sa se miste in os, iar cavitatii bucale sa isi schimbe forma. Daca aceasta biologie este afectata de medicamente precum bifosfonatii,daca un dinte este extras saudaca este efectuata o interventie chirurgicala orala la nivelul maxilarului sau mandibulei, cum ar fi introducerea unui implant dentar, este posibil ca osul sa nu se vindece. 

De asemenea, este posibil ca infectiile si abcesele dentare sa nu se vindece, chiar daca se aplica un tratament endodontic si nervul dentar moare.

Aceasta afectiune a fost cunoscuta initial sub denumirea de osteonecroza maxilara (ONJ), dar acum este asociata cu o serie de medicamente care afecteaza turnover-ul osos. Prin urmare, a fost redenumita ca osteonecroza maxilara asociata medicatiei (MRONJ).

MRONJ poate ajunge sa puna viata in pericol.

Riscul de osteonecroza maxilara este raportat ca fiind unul scazut. Unul dintre motive ar fi faptul ca 80 % dintre pacientii care iau medicamente pe caleorala, nu isi iau tratamentul corect, iar incidenta reala este posibil sa fie mult mai mare decat cea raportata.

Totusi, trecerea de la tratamentul cu administrare orala la cel injectabil este ingrijoratoare:

• Riscul de MRONJ este de 10 ori mai mare in cazul administrarii bifosfonatilor pe cale injectabila decat in cazul medicamentelor cu administrare orala;
• Riscul ca MRONJ sa fie ireversibila este mai mare (medicamentele injectabile sunt mai puternice);
• Riscul aparitiei MRONJ este mai mare in cazul tratamentului medicamentos prelungit;
• Riscul aparitiei MRONJ este mai mare la pacientii care iau steroizi;
• Riscul aparitiei MRONJ este mai mare in cazul bolilor periodontale;
• MRONJ poate fi bilaterala si multifocala, mai ales la pacientii cu cancer;
• MRONJ Tori si alte exostoze osoase (excrescenta) pot creste riscul;

Tori (coarne de taur) sunt excrescente osoase benigne ale oaselor maxilare. Pacientii care sufera de Tori sunt mai putin predispusi sa dezvolte osteoporoza si mai predispusi sa dezvolte osteonecroza maxilara daca li se administreaza tratamente cu bifosfonati.

Cum actioneaza bifosfonatii?

Osul contine o substanta gelatinoasa moale, ca o matrice de colagen, care este calcifiata de celule numite osteoblaste, derivate din celulele stem.

Factorul de transcriptie (Cbfa1) este gena principala care controleaza diferentierea osteoblastelor.

Odata format, osul se modifica si se remodeleaza constant. Acestea permit gestionarea fortelor aplicate asupra osului si a alungirii acestuia si ajuta la vindecarea fracturilor. Celulele care distrug tesutul osos sunt numite osteoclaste.

Osteoclastele sunt importante in osteoporoza deoarece sunt responsabile de extragerea calciului din oase si eliberarea lui in fluxul sangvin.

Daca balanta depozitului de calciu nu corespunde cantitatea de calciu extrasa din os, atunci apar probleme; oasele devin fragile (osteoporoza) si pot sa apara fracturi.

Prin urmare, cel mai important aspect al tratamentului este de a opri functionarea osteoblastelor.

Gradul de intelegere a formarii si activarii osteoclastelor a crescut considerabil odata cu descoperirea sistemului RANKL/RANK/OPG la mijlocul anilor ’90.

Celulele pre-osteoblaste contin un receptor RANKL (activatorul receptorului ligandului factorului nuclear kappa) in membrana lor care se leaga de receptorul sau RANK de pe suprafata osteoclastelor si a celulelor precursoare. Aceasta legatura regleaza rata formarii osteoclastelor si pe cea a pierderii de calciu din oase.

Este secretata osteoprotegerina (OPG) prin legarea osteoblastelor de RANKL.

RANK (receptor activator al factorului nuclear kappa) nu se poate lega deoarece receptorul este ocupat acum si formarea osteoclastelor este incetinita/se opreste. Acest lucru previne resorbtia osoasa si extragerea calciului din schelet.

Bifosfonatii actioneaza la fel ca OPG. Medicamentul blocheaza receptorul RANKL si resorbtia osoasa se opreste.

Calciul ramane in oase, acestea devin mai rezistente si probabilitatea aparitiei fracturilor scade.

Prin urmare, cum putem rezolva aceasta problema pentru pacientii care iau bifosfonati si au nevoie de tratament stomatologic.

Testul CTX (Testul Cross Laps)

Telopeptida C terminala este o proteina eliberata atunci cand osteoclastele resorb osul, fiind astfel o unitate de masura a remodelarii osoase si indica cat de active sunt osteoblastele in momentul in care este recoltata proba de sange.

Profesorul Alistair Goss din Adelaide a calculat ca un nivel al CTX > 200 pg/ml prezent intr-o mostra de sange preprandiala indica un nivel oarecum sigur pentru efectuarea procedurilor de chirurgie orala care implica osul, de ex.: extractii dentare, plasarea implanturilor dentare, apicectomie, etc.

Testul nu este lipsit complet de erori, dar reprezinta, probabil, cel mai bun indicator al unei „zone sigure pentru interventie”.

Daca pacientii au un nivel scazut al CTX, dupa o discutie purtata cu medicul de familie si/sau cu medicul specialist din spital si luarea unei decizii de comun acord, se poate stabili o suspendare temporara a tratamentului medicamentos. Pacientul opreste tratamentul cu bifosfonati si i se recolteaza lunar o proba de sange inainte de a consuma alimente, pana cand se ajunge in Zona sigura.

Asadar, daca nivelul initial al CTX este de 100 pg/ml, ne putem astepta ca niveluri CTX pe nemancate sa ajunga la 200 pg/ml in 4 luni.

Daca nivelul CTX a fost de 50 pg/ml, ne putem astepta ca niveluri CTX pe nemancate sa ajunga la 200 pg/ml in 8 luni.

interventia poate fi efectuata in cazul in care nivelul CTX este sub 200 pg/ml?

Da!

Dar ar putea fi mai riscant, mai ales daca medicamentele sunt administrate pe cale injectabila.

Exemple de MRONJ

Concluzie

Osteonecroza maxilara asociata medicatiei poate sa apara in cazul administrarii diferitelor medicamente care afecteaza remodelarea osoasa, in osteoporoza (bifosfonati si denosumab) si in cancere, care se raspandesc la oase. Medicamentele care previn dezvoltarea vaselor sangvine in cancere cauzeaza, de asemenea, MRONJ.

Aspect aspect este crucial in stomatologie si este important ca pacientii sa inteleaga motivele pentru care este necesara o grija deosebita, iar tratamentul poate fi deosebit de dificil. Daca trebuie efectuata o interventie, de ex. in cazul unei urgente, aceasta trebuie sa fie delicata si cat de atraumatica posibil si sa fie urmata de ingrijire medicala si supraveghere atenta.

Pentru pacientii care urmeaza sa inceapa un tratament cu risc de MRONJ, este esentiala efectuarea unui control stomatologic riguros,iar planul de tratament trebuie sa incerce sa excluda necesitatea unei interventii chirurgicale pe viitor. Inceperea tratamentului medicamentos ar putea fi amanata pana cand medicul dvs. considera ca alveola dentara s-a vindecat complet in urma extractiei.

Lucrand impreuna, putem face tratamentul cat mai sigur posibil, dar nu exista garantii de 100 %.

Putem doar sa ne dam toata silinta.

Va multumim pentru atentia acordata.