L’ostéoporose et sa prise en charge, en particulier, ont une importance majeure dans les soins dentaires du patient.
La maladie est plus fréquente chez les femmes, le calcium dans les os étant perdu surtout à la suite de la ménopause. Ainsi, les os deviennent plus fragiles, ce qui augmente la probabilité qu’ils se fracturent facilement.
Ostéoporose:
- Cause importante de morbidité et de mortalité
- Fractures – Augmentation des coûts de l’assistance médicale
- Les bisphosphonates réduisent le risque de fracture de 50%
- Autres problèmes
- Faible taux de diagnostic
- Inadaptation
La prévention de l’ostéoporose à l’aide de médicaments qui empêchent la physiologie normale des os d’éliminer le calcium du squelette osseux (renouvellement osseux) a révolutionné le processus de soins et considérablement réduit le nombre de fractures. Ces médicaments sont également utilisés pour prévenir la destruction des os par des tumeurs, par exemple: cancer de la prostate, du sein et du poumon.
Prévention de l’ostéoporose
Ostéoporose – Diagnostic
Fracture osseuse due à l’ostéoporose
- Une fracture ostéoporotique actuelle ou subie dans le passé
- Survenue de fractures mineures
- Faible masse osseuse en l’absence de fracture
- Ostéoporose – déficit en DMO de 2,5 ou plus de déviations
- standard jusqu’au début de l’âge adulte dans la population caucasienne
- Après la ménopause
- Ostéopénie – déficit en DMO de 1 à 2,5 écarts-types jusqu’au début de l’âge adulte
Risque de fracture
Densité minérale osseuse
Chaque écart-type diminue la DMO :
- Augmente le risque de fracture de 2 fois (Marshall et al, 1996)
- Fractures ostéoporotiques, 1:2 femmes et 1:3 hommes de plus de 60 ans
- Fractures vertébrales – l’effet de la cascade
- # Risque résultant de fractures vertébrales – X4
- # Risque de fractures vertébrales – X11
Klotzbuecher et al., 2000
Autres facteurs de risque
Risque – fractures ostéoporotiques (Nguyen et al, 2004) – comprend :
- Antécédents familiaux avec fractures
- Mode de vie sédentaire ou inactivité physique
- Tabagisme / consommation excessive d’alcool
- Menstruations tardives / ménopause précoce
- Faible poids / anorexie
- Hyperthyroïdie / faible taux de testostérone – chez les hommes / corticostéroïdes / carence en Ca++ et thérapie en vitamine D / GRH
Ostéoporose – pourquoi le traitement médicamenteux oral (pilules) ne donne pas de résultats…
Lorsque les patients se sentent bien, ils arrêtent souvent de prendre leurs médicaments…
Fréquemment, pour le traitement de l’ostéoporose, des médicaments de la classe des bisphosphonates sont prescrits. Ils réduisent le taux d’apparition des fractures de 50%. Mais pour que ces médicaments aient un effet dans la version comprimé, il est nécessaire d’avoir un taux d’administration de 80%. Cela signifie que le patient doit prendre 80% des comprimés pour que le médicament ait un effet.
En réalité, seulement 19 à 40% des patients prennent des médicaments avec administration quotidienne, comme prescrit, et le pourcentage augmente à 31-55% pour les médicaments à long terme avec administration hebdomadaire.
Les bisphosphonates sont une AFFAIRE DE PROPORTIONS. Dans une industrie mondiale de plusieurs milliards de dollars, peut-être 80% des patients qui prennent ces bisphosphonates oraux ne voient aucune amélioration de leur santé. Ce fut une révélation choquante. Ainsi, Mega Pharmacy a riposté en changeant la façon dont les médicaments sont administrés, de sorte qu’ils sont administrés sous forme injectable, pour s’assurer que les médicaments sont réellement administrés et peuvent agir sur les os. Cela semble être une option rationnelle, mais nous devons l’examiner plus attentivement.
Pourquoi les bisphosphonates sont-ils importants en dentisterie?
L’os de la mandibule ou de la mâchoire est 15 fois plus sujet au renouvellement biochimique (remodelage) par rapport aux autres zones du squelette. Ce taux de renouvellement accru permet aux dents de se déplacer dans l’os et à la cavité buccale de changer de forme. Si cette biologie est affectée par des médicaments tels que les bisphosphonates, si une dent est extraite ou si une chirurgie buccale est effectuée sur la mâchoire ou la mandibule, comme l’insertion d’un implant dentaire, l’os peut ne pas guérir.
Il est également possible que les infections dentaires et les abcès ne guérissent pas, même si un traitement endodontique est appliqué et que le nerf dentaire meurt.
Cette condition était à l’origine connue sous le nom d’ostéonécrose maxillaire (ONM), mais est maintenant associée à un certain nombre de médicaments qui affectent le renouvellement osseux. Par conséquent, il a été renommé l’ostéonécrose maxillaire associée aux médicaments (MRONJ).
MRONJ peut finir par mettre la vie en danger.
Le risque d’ostéonécrose maxillaire est signalé comme faible. L’une des raisons serait que 80% des patients prenant des médicaments en cours de routepar voie orale, ils ne prennent pas leur traitement correctement, et l’incidence réelle est susceptible d’être beaucoup plus élevée que celle rapportée.
Cependant, le passage du traitement oral au traitement injectable est inquiétant :
- Le risque de MRONJ est 10 fois plus élevé dans le cas de l’administration de bisphosphonates par injection que dans le cas de médicaments oraux;
- Le risque que les MRONJ soient irréversibles est plus élevé (les médicaments injectables sont plus forts);
- Le risque de MRONJ est plus élevé dans le cas d’un traitement médicamenteux prolongé;
- Le risque de MRONJ est plus élevé chez les patients prenant des stéroïdes;
- Le risque de MRONJ est plus élevé dans le cas des maladies parodontales;
- La MRONJ peut être bilatérale et multifocale, en particulier chez les patients atteints de cancer;
- MRONJ Tori et d’autres exostoses osseuses (croissance) peuvent augmenter le risque
.
Les tori (cornes de taureau) sont des excroissances osseuses bénignes des os maxillaires. Les patients souffrant de Tori sont moins susceptibles de développer une ostéoporose et plus susceptibles de développer une ostéonécrose maxillaire s’ils reçoivent des traitements aux bisphosphonates.
Comment les bisphosphonates agissent-ils?
L’os contient une substance gélatineuse molle, comme une matrice de collagène, qui est calcifiée par des cellules appelées ostéoblastes, dérivées de cellules souches.
Le facteur de transcription (Cbfa1) est le gène principal qui contrôle la différenciation des ostéoblastes.
Une fois formé, l’os change et se remodèle constamment. Ils permettent la gestion des forces appliquées à l’os et son allongement et aident à guérir les fractures. Les cellules qui détruisent le tissu osseux sont appelées ostéoclastes.
Les ostéoclastes sont importants dans l’ostéoporose car ils sont responsables de l’extraction du calcium des os et de sa libération dans la circulation sanguine.
Si le solde du dépôt de calcium ne correspond pas à la quantité de calcium extraite de l’os, des problèmes surviennent; Les os deviennent fragiles (ostéoporose) et des fractures peuvent survenir.
Par conséquent, l’aspect le plus important du traitement est d’arrêter le fonctionnement des ostéoblastes.
Le degré de compréhension de la formation et de l’activation des ostéoclastes a considérablement augmenté avec la découverte du système RANKL/RANK/OPG au milieu des années 90.
Les cellules pré-ostéoblastiques contiennent un récepteur RANKL (l’activateur du récepteur du ligand du facteur nucléaire kappa) dans leur membrane qui se lie à son récepteur RANK à la surface des ostéoclastes et des cellules précurseurs. Cette connexion régule le taux de formation des ostéoclastes et celui de la perte de calcium dans les os.
L’ostéoprotégérine (OPG) est sécrétée en liant les ostéoblastes à RANKL.
RANK (nuclear factor activator receptor kappa) ne peut pas se lier car le récepteur est occupé maintenant et la formation d’ostéoclastes est ralentie / s’arrête. Cela empêche la résorption osseuse et l’extraction du calcium du squelette.
Les bisphosphonates agissent comme OPG. Le médicament bloque le récepteur RANKL et la résorption osseuse s’arrête.
Le calcium reste dans les os, ils deviennent plus résistants et la probabilité de fractures diminue.
Par conséquent, comment pouvons-nous résoudre ce problème pour les patients qui prennent des bisphosphonates et ont besoin d’un traitement dentaire.
CTX Test (Cross Laps Test)
La télopéphrite terminale C est une protéine libérée lorsque les ostéoclastes résorbent l’os, constituant ainsi une unité de mesure du remodelage osseux et indiquant l’activité des ostéoblastes lors du prélèvement de l’échantillon de sang.
Le professeur Alistair Goss d’Adélaïde a calculé qu’un taux de CTX > 200 pg / ml présent dans un échantillon de sang préprandial indique un niveau assez sûr pour effectuer des procédures de chirurgie buccale impliquant des os, par exemple: extractions dentaires, pose d’implants dentaires, asectomie, etc.
Le test n’est pas complètement exempt d’erreurs, mais c’est probablement le meilleur indicateur d’une « zone sûre pour l’intervention ».
Si les patients ont un faible niveau de CTX, après une discussion avec le médecin de famille et / ou le médecin spécialiste de l’hôpital et la prise d’une décision d’un commun accord, une suspension temporaire du traitement médicamenteux peut être établie. Le patient arrête le traitement avec des bisphosphonates et est prélevé mensuellement un échantillon de sang avant de manger de la nourriture, jusqu’à ce qu’elle atteigne la zone de sécurité.
Donc, si le taux initial de ctx est de 100 pg / ml, nous pouvons nous attendre à ce que les niveaux de CTX non consommés atteignent 200 pg / ml en 4 mois.
Si le taux de CTX était de 50 pg / ml, nous pouvons nous attendre à ce que les niveaux de CTX non consommés atteignent 200 pg / ml en 8 mois.
L’intervention peut-elle être réalisée si le taux de CTX est inférieur à 200 pg/ml ?
Oui!
Mais cela pourrait être plus risqué, surtout si les médicaments sont administrés par injection.
Exemples de MRONJ
Conclusion
L’ostéonécrose maxillaire associée au médicament peut survenir lors de l’administration de divers médicaments qui affectent le remodelage osseux, dans l’ostéoporose (bisphosphonates et denosumab) et dans les cancers, qui se propagent aux os. Les médicaments qui empêchent le développement de vaisseaux sanguins dans les cancers causent également MRONJ.
Cet aspect est crucial en dentisterie et il est important que les patients comprennent les raisons pour lesquelles des soins spéciaux sont nécessaires, et le traitement peut être particulièrement difficile. Si une intervention doit être effectuée, par exemple en cas d’urgence, elle doit être délicate et aussi atraumatique que possible et être suivie de soins médicaux et d’une surveillance attentive.
Pour les patients qui vont commencer un traitement avec un risque de MRONJ, il est essentiel d’effectuer un examen dentaire rigoureux, et le plan de traitement doit essayer d’exclure la nécessité d’une intervention chirurgicale à l’avenir. Le début du traitement médicamenteux pourrait être reporté jusqu’à ce que votre médecin soit reporté. considère que les alvéoles dentaires ont complètement guéri après l’extraction.
En travaillant ensemble, nous pouvons rendre le traitement aussi sûr que possible, mais il n’y a pas de garantie à 100%.
Nous ne pouvons que nous donner tous les efforts.
Je vous remercie de votre attention.